신장기증희망자 가족동의서

【가족 동의자 인적사항】

성    명 :

주민번호 :

주    소 :

전화번호 :

관    계 : 기증희망자의

상기 본인은 신장기증희망자                   의 가족으로서, 의료법인 새생명의료재단 신장기증센터로부터 신장 기증에 관한 절차에 대하여 충분히 설명을 듣고 이해하였습니다. 이에 귀 재단을 통하여 생존시 신장을 기증하는 것에 대해 동의합니다.

년    월    일

가족동의자  _____________________  (서명 또는 날인)

의료법인 새생명의료재단 신장기증센터 귀중