(사 진)		신장기증희망자 등록서
		No.
		접수일 : 년 월 일
성 명	(한글) (한자)				주민등록 번 호	-
호 주			실 제 생년월일	. .	결혼상태	☐미혼 ☐기혼 ☐동거 ☐이혼 ☐사별
본 적						전화번호
주 소						휴대전화
직 업			직장명			직장전화
종 교			혈액형	형	키	cm	몸무게	kg
학 력	☐초졸이하 ☐중졸이하 ☐고졸이하 ☐대학재학 ☐대졸이상 ☐기 타
과거장기 기증여부	☐예 ☐아니오			장기명		기증일	. .
기증동기
본인은 귀 재단의 생명나눔정신에 깊이 공감하며, 소중한 신체의 일부를 만성신부전으로 고통 받고 있는 환우에게 나누어 주고자 합니다. 이는 순수한 이웃 사랑의 실천이므로 어떠한 보상도 바라지 않음을 서약합니다. 나의 신장은 의료법인 새생명의료재단 신장기증센터에 기증하는 것이므로, 이식대상자 선정 등 기증에 필요한 일체의 사항을 귀 재단에 위임합니다. 년 월 일 신 청 인 (인)
새생명의료재단 신장기증센터 귀중 □□□-□□□ 서울특별시 노원구 상계6동 734-5 동방프라자 2F 상담전화 1588-8661 팩 스 02)745-8665