장기등 기증희망 등록신청서
성 명			주민등록번호
전화번호			전 자 메 일
주 소
기증형태 (중복체크 가능) ※ □에는 ∨표시를 합니다.	□ 뇌사시 장기기증(신장․간장․췌장․심장․폐․각막․췌도․소장 ) □ 사망시 장기기증(각막․신장․췌장․췌도) □ 인체조직기증(뼈․연골․근막․피부․양막․인대 및 건․심장판막․혈관 등)
장기등기증희망 의사표시	운전면허증에 장기기증희망 의사표시를 원하십니까? □ 예 □ 아니오 ※ 운전면허증 신규, 갱신, 적성검사, 재발급시 가능합니다.
법정대리인 동의 (만20세 미만 미성년자의 경우)	성 명			주민등록번호
	관 계			서 명
「장기등이식에관한법률」제13조 제3항에 따라 본인은 숭고한 이웃사랑의 실천인 장기기증의 취지와 절차에 대한 충분한 설명을 듣고 장기등기증희망자로 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 의료법인 새생명의료재단 귀하
※ 신청인의 서명이 없는 경우 등록이 되지 않습니다. ※ 첨부서류 ○ 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(신청인이 만20세 미만의 미성년자의 경우)

※ 신청인의 서명 또는 도장이 없는 것은 등록되지 않습니다.

※ www.konos.go.kr에 회원가입하시면 등록확인과 개인정보 변경이 가능합니다.